牡丹江市本级医保政策宣传

发布时间：

2025-08-11 17:34

来源：

城镇职工及城乡居民医保患者住院统筹基金起付标准为：每人每次700元；

在一个年度内，城镇职工及城乡居民医保保险政策范围内统筹基金支付封顶线为：8万元；

医保住院报销比例：

城镇职工：一、统筹金负担90%，个人负担10%；二、使用乙类药品、乙类诊疗项目和乙类医疗服务设施项目由个人自付20%；三、人工器官、体内置入材料实行最高支付限价的，在最高支付限价内，按实际价格，由个人自付20%，四、使用部分一次性特殊医用材料，在最高支付限价以内的，按材料费的实际价格，由个人自付20%。

城乡居民：一、统筹金负担50%，个人负担50%；大中专院校学生、中小学校学生和18周岁以下未成年人统筹基金负担75%，个人负担25%；二、使用乙类药品、乙类诊疗项目和乙类医疗服务设施项目由个人自付20%；三、人工器官、体内置入材料实行最高支付限价的，在最高支付限价内，按实际价格，由个人自付35%；因病情需要，从第二套（只/个）起，在最高支付限价以内的，按实际价格，由个人自付55%，四、使用部分一次性特殊医用材料，在最高支付限价以内的，按材料费的实际价格，由个人自付35%，五、在参保地发生的无第三方责任人的意外伤害，实行限额结算，限额标准为3000元，限额标准内的住院医疗费起付标准和分担比例按定点医疗机构标准执行。超过限额标准以上的合规住院医疗费用统筹基金负担30%。

城镇职工大额补助保险：在一个自然年度内大额医疗费用补助的最高支付限额为30万元（含个人自付部分）。城镇职工年度医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额8万元后，超出的医疗费用在5万元以下（含5万元）部分，由大额医疗费用补助资金支付85%，个人自付15%;在5万元以上至10万元（含10万元）部分，由大额医疗费用补助资金支付90%，个人自付10%；在10万元以上至30万元（含30万元）部分，由大额医疗费用补助资金支付95%，个人自付5%；医疗费用超出30万元以上部分，由个人承担。

城乡居民大病保险支付标准：在一个保险年度内发生政策范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用，经基本医疗保险支付后，个人自付部分医疗费用超过大病保险个人起付标准的，按规定纳入大病保险支付范围。个人起付标准为：12000元，城乡居民大病保险基金负担50%，年度内支付封顶线为20万元。

异地就医结算：一、临时外出就医人员发生的急诊、抢救医疗费用，按医保相关规定回参保地报销；二、异地居住就医和转外就医参保人员，须持本人社保卡办理住院手续，按照异地就医直接结算相关规定执行。特殊情况需要回参保地报销的，报销材料和流程等按照参保地规定执行；三、城镇职工（含灵活就业人员）转诊（转院）异地就医住院，每次起付标准1000元，个人负担比例在规定的基础上提高10个百分点。门诊特殊治疗费用按照牡丹江市规定报销比例结算；四、城乡居民转诊（转院）异地就医住院，每次起付标准为1000元，统筹基金负担45%，个人负担55%；五、未办理转外就医手续，自行到异地二级以上定点医疗机构住院就医后回参保地报销的，住院每次起付标准为1500元，统筹基金报销25%；六、异地安置退休人员、常驻异地工作人员个人帐户经本人申请，可划转至本人社会保障卡，供门诊就医、购药时使用。